진 술 서(statement)

1. 인권침해 사실

➀ 일시(date)

➁ 장소(place)

➂ 인권침해 유형

□ 물리적 폭행        □ 언어 폭력         □ 차별             □ 부당한 대우

(physical attack)      (verbal violence)     (discrimination)     (unfair treatment)

□ 기타(              )

(etc.)

➃ 인권침해의 피해내용

(Content of human right violation)

⑤ 위반행위 시 신고인이 취한 행동

(Actions taken by the declarant in the event of a violation)

⑥ 신고인의 행동에 대한 피신고인의 반응

(Response of the respondent to the declarant's behavior)

⑦ 신고인이 원하는 조치 (Actions desired by the declarant)

□ 규정에 따른 조치 (Action according to regulations)

□ 조정·중재 (Mediation)

□ 개인적 수준의 대응(사과, 재발방지 약속 등)

(personal level response ; apology, promise to prevent recurrence)

□ 기타(etc.)

2. 증인(witness)

- 인권침해 행위를 보았거나 잘 알고 있는 사람이 있는 경우 기재해 주십시오.

(Please list if you have seen or known someone who has acted in violation of             human rights.)

- 증인을 작성할 때, 증인의 연락처도 함께 기재해 주시면 사건 조사에 도움이 됩니다.

(If you know any contacts of witness, please let us know for cooperation in the           investigation.)

3. 첨부서류(attached papers)

-사실증명에 도움되는 증거나 자료가 있는 경우 별도 첨부하고, 서류명을 기재해 주십시오.

(If there is any evidence or material that would be helpful in the proof of fact,

attach it separately and include the name of the document.)

[개인정보 수집·이용에 관한 동의]

강원도립대학교 인권센터는 사건 조사의 원활한 진행과 피해자 보호 등을 위하여 신고인이 기재한 정보를 수집·이용하고자 합니다.

신고인은 정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 원활한 사건 조사 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?       예 □     아니오 □

신 고 인 __________________ (서명 또는 날인)